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Ficha Cadastral
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Ficha Cadastral - Paciente
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Sobrenome
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Com qual idade começou a nota a perda de cabelo ?
*
16 a 20
21 a 25
26 a 30
31 a 35
36 a 40
41 a 45
Acima de 46 anos
Na sua família tem histórico hereditário
*
Sim
Não
Se for sim, mencione qual:
Qual efeito tem a perda de cabelo na sua vida ?
*
Estresse Psicológico
Comportamento antisocial / impacto na vida social
Baixa autoestima
Impacto na vida profissional
Impacto na vida pessoal
Outro
Nenhum
Tem diagnóstico sobre a perda capilar?
*
Sim
Não
Se for sim, mencione qual:
O quanto está satisfeito com o seu prévio tratamento ?
*
Muito Satisfeito
Satisfeito
Desapontado
Muito Desapontado
Nunca fiz
Você sofre de pressão alta ou doença relacionada ao coração ?
*
Sim
Não
Se sim, qual medicação ?
Você tem úlcera ou problema de estômago ?
*
Sim
Não
Tem alergia a algum medicamento ?
*
Sim
Não
Se sim, qual ?
Tem alergia à anestesia local ?
*
Sim
Não
Não sei.
Seu tempo de cicatrização é normal ?
*
Sim
Não
Não sei.
Se não, porque ?
Você é testado para:
*
HIV/AIDS
Hepatite
Outra doença transmitida pelo sangue
Nenhuma
Você é propenso a desenvolver quelóides ?
*
Sim
Não
Você realiza atividade física ?
*
Sim
Não
Você sofre de diabetes?
*
Sim
Não
Você toma medicação psiquiatra ?
*
Sim
Não
Você toma:
*
Aspirina
Suplementos vitamínicos
Hormônios
Ginseng
Ácido acetilsalicílico
Não
Por favor, liste todas as cirurgias que já realizou:
Por favor, liste todos os medicamentos que está tomando:
Por favor, liste todos os tratamentos de saúde (dermatológicos ou não):
*
Confirmo que todas as informações são verdadeira.
*
Nos termos da Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais, Lei nº 13.709/2018, permito que meus dados sejam acessados EXCLUSIVAMENTE para fins médicos desta unidade da DHI Brasil.
Data de hoje:
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