Ficha Cadastral

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Ficha Cadastral - Paciente
Primeiro Nome
Sobrenome
Sexo
Como Ficou Sabendo da DHI ?
Com qual idade começou a nota a perda de cabelo ?
Na sua família tem histórico hereditário
Qual efeito tem a perda de cabelo na sua vida ?
Tem diagnóstico sobre a perda capilar?
O quanto está satisfeito com o seu prévio tratamento ?
Você sofre de pressão alta ou doença relacionada ao coração ?
Você tem úlcera ou problema de estômago ?
Tem alergia a algum medicamento ?
Tem alergia à anestesia local ?
Seu tempo de cicatrização é normal ?
Você é testado para:
Você é propenso a desenvolver quelóides ?
Você realiza atividade física ?
Você sofre de diabetes?
Você toma medicação psiquiatra ?
Você toma: